Τί είναι τα Λογικά και Συνήθη Έξοδα στα ασφαλιστικά σχέδια Υγείας 

Λογικά και Συνήθη Έξοδα?

Σε μια κατάσταση αποζημίωσης για απαίτηση που υποβάλατε προς την ασφαλιστική σας, Πιθανόν να αντικρίσετε τη περιγραφή [πληρώνουμε με βάση τα Λογικά και Συνήθη έξοδα] και το εγκριθέν ποσό αποζημίωσης τότε θα είναι μικρότερο από αυτό που πληρώσατε.

Το αμέσως επόμενο λεπτό είναι μια εμφανής απογοητευση στο προσωπο σας.

Ποια είναι όμως τα Λογικά και Συνήθη έξοδα που αναγνωρίζει μια ασφαλιστική και πως μπορεί ο ασφαλισμένος να ενημερωθεί ώστε να αποφύγει να λειτουργήσει ο συγκεκριμένος όρος εις βάρος του. 

Ο όρος Λογικά και Συνήθη έξοδα που αποζημιώνει μια ασφαλιστική σε ένα σχέδιο υγείας, είναι το γενικότερα αποδεκτό και σύνηθες κόστος ενός περιστατικού, με τα ίδια δεδομένα και χαρακτηριστικά όσο και για την ίδια γεωγραφική περιοχή. Ας δούμε μερικά παραδείγματα που λειτούργησε ο όρος της ασφαλιστικής Λογικά και Συνήθη έξοδα μέσα από τις περιπτώσεις ιατρών της Κύπρου. 

Παραδείγματα: 

• Σε μια συνηθισμένη γυναικολογική χειρουργική πράξη χωρίς νοσηλεία, ο γυναικολόγος καλούσε μια φορά την εβδομάδα φίλο του από Ελλάδα να λαμβάνει μέρος σε μερικά χειρουργεία ως βοηθός. Το αποτέλεσμα ήταν να χρεώνει στο τιμολόγιο 400 ευρώ επιπλέον ως αμοιβή βοηθού. Οι ασφαλιστικές δεν αναγνώριζαν την εν λόγω τακτική εφόσον η χειρουργική αυτή πράξη δεν προέβλεπε σε καμία περίπτωση την ανάγκη βοηθού.
• Σε μεγάλα χειρουργεία νευρολογικής επέμβασης σπονδύλου, ο Ιατρός όταν εντόπιζε την ύπαρξη ασφάλισης στον ασθενή του, χρέωνε ως αμοιβή Ιατρού 8,000 ευρώ, σχεδόν το τριπλάσιο. Το αποτέλεσμα τελικά είναι ότι πληρωνόταν με βάση τα λογικά και συνήθη έξοδα από την ασφαλιστική. Ο γιατρός μετέπειτα κάνει μια έκπτωση στον ασθενή και αυτός του πληρώνει το υπόλοιπο οφειλόμενο ποσό, Ο ασθενής φεύγει πανευτυχής εξυμνώντας τον ιατρό ανθρωπιστή για την έκπτωση αλλά συνάμα θυμωμένος με την ασφαλιστική.
• Πολλές ασφαλιστικές έχουν συμβεβλημένα νοσοκομεία με προσυμφωνημένες τιμές, όπου διευθετούνται κατευθείαν οι πληρωμές ώστε να παρέχεται ευκολία στον ασθενή και να μην χρειάζεται να πληρώσει ο ίδιος και ταυτόχρονα να υπάρχει μια σχετικά χαμηλότερα τιμολογιακή πολιτική προς την ασφαλιστική. Κατά διαστήματα ένας γιατρός μπορεί να ζητήσει να πληρωθεί κατευθείαν από τον ασθενή τη δική του αμοιβή και όχι από την ασφαλιστική, με τη εξήγηση ότι ο ίδιος δεν έχει συνάψει κάποια συμφωνία με την ασφαλιστική αλλά το νοσοκομείο. Σε μια περίπτωση που κάποιος σύστησε τον Ιατρό του σε φίλο για το ίδιο ακριβώς χειρουργείο, έμαθε ότι ο φίλος του χρεώθηκε 1,000 λιγότερα ως αμοιβή ιατρού, όταν ο πρώτος ζήτησε εξηγήσεις από τον ιατρό αυτός του δικαιολογήθηκε ότι εσύ είχες ασφάλεια, ο ασθενής απάντησε ναι αλλά πήρα 500 ευρώ λιγότερα με τη δικαιολογία ότι εσύ έκανες υπερχρέωση. Το αποτέλεσμα ήταν ο ιατρός να προσπαθεί να πείσει τον ασθενή ότι οι ασφαλιστικές είναι ψεύτες και οσα θέλους πληρώνουν.  
• Στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει το ίδιο σενάριο, στις υπερχρεώσεις οι ασφαλιστικές να είναι το κακό παιδί για μη καταβολή της συνολικής αποζημίωσης και σπανίως να υπάρχει μερίδιο ευθύνης σε αυτόν που προβαίνει σε υπερχρέωση, υπάρχει και η άλλη πλευρά του γιατρού όμως χωρίς να αδικείται που έχει την ευχαίρεια να χρεώσει τις υπηρεσίες του για το ποσό που αποφασίζει.   
  

ΖΗΤΗΣΤΕ ΠΡΟΣΦΟΡΑ ΓΙΑ ασφάλιση υγείας

Τα παραδείγματα λειτουργίας του όρου [λογικά και συνήθη έξοδα] σε μια ασφάλεια υγείας είναι αμέτρητα, το σημαντικότερο είναι σε προγραμματισμένα χειρουργεία να έχετε πάντα προέγκριση σας από την ασφαλιστική και αν εντοπίσετε ότι η προέγκριση έχει διαφορά από την εκτίμηση κόστους της επέμβασης που δόθηκε από το νοσοκομείο η τον ιατρό, να το συζητήσετε μαζί τους και να ζητήσετε να σας το δικαιολογήσουν, αν έχετε το χρόνο να το διασταυρώσετε με άλλο νοσοκομείο η κλινική κάντε το.

Στις περιπτώσεις όπου τα χειρουργεία είναι κατ' επείγον και δεν υπάρχει χρόνος για προέγκριση η και διαβούλευση κόστους, εκεί είναι που εντοπίζονται και οι περισσότερες περιπτώσεις λειτουργείας του όρου ΛΟΓΙΚΑ ΚΑΙ ΣΥΝΗΘΗ ΕΞΟΔΑ. 

Αν όμως πρέπει να καταβάλετε κάποια διαφορά ποσού, κάνετε μια διαβούλευση κόστους, είτε πριν είτε μετά το περιστατικό, δεν τίθεται θέμα ως προς τον εξευτελισμό στη ποιότητα της ιατρικής ή της προσωπικότητας σας, αλώστε είναι μια μέθοδος που χρησιμοποιούν και οι μεγαλύτερες εταιρείες ιατρικής βοήθειας στο κόσμο που χειρίζονται απαιτήσεις, γίνεται διαβούλευση κόστους, έχοντας ακόμη και για συμβούλους τους πανεπιστημιακούς καθηγητές ιατρικής.

ΖΗΤΗΣΤΕ ΠΡΟΣΦΟΡΑ ΓΙΑ ασφάλιση υγείας 

Ανδρέας Κωνσταντινίδης